<h1>一、项目背景</h1>
根据民政部 2022 年民政事业发展统计公报，全国 60 周岁以上老年人口已达 28004 万人，占总人口的 19.8%，其中 65 周岁及以上老年人口 20978 万人，占比 14.9%，标志着我国正式进入中老龄社会。
花山街道户籍总人口38120人，60岁以上老年人口约6000人，老龄化率达15.7%，已远超国际通行标准。其中，80岁以上的空巢独居老人达660人，高龄、失能、独居、残疾、低保等特殊困难老人约120人，是社区治理中最脆弱、风险最高的&ldquo;痛点&rdquo;群体。
2024年初花山街道社工站开展&ldquo;三安行动&rdquo;专项调研。走访了辖区100名高龄独居困难老人，分别从&ldquo;心安、身安、社安&rdquo;三个层面14个维度进行了系统的调研。心理层面：5%的独居老人存在抑郁或焦虑倾向（PHQ-9评分&ge;5分）；安全层面：5%的老人家中存在电路老化、燃气泄漏等安全隐患；社交层面：70%的老人社交圈仅限邻里，日均社交时长不足1小时，社区活动参与率低于20%。
传统的、零散的慰问式服务已无法满足该群体多元化、深层次的需求。为此，花山街道社工站启动了&ldquo;三安行动&rdquo;品牌项目，旨在通过专业化、系统化的社会工作介入，构建一个可持续的社区支持网络。
<h2>二、需求评估与分析</h2>
社工站对98户高龄独居困难老人进行了精准摸排，运用标准化量表（GAD-7/PHQ-9/日常生活功能（ADL）评定量表）和结构化访谈收集数据，形成以下需求画像：
（一）&ldquo;心安&rdquo;需求：心理支持亟需专业化与常态化
数据：心理维度高风险2户，中风险5户；家庭关系维度高风险5户，中风险8户。
分析：老人的心理问题多源于丧偶、独居、家庭关系疏离等长期性因素。如梅园社区杨奶奶（78岁），因养女探望少，长期情绪低落，在访谈中数次落泪。现有社区服务缺乏常态化的心理筛查与专业干预机制。
（二）&ldquo;身安&rdquo;需求：居住安全与健康管理存在系统性风险
数据：居家安全维度高风险2户，中风险5户；身体健康维度高风险6户，中风险17户，占比高达30.6%。
分析：还建小区基础设施老化，老人安全意识与自救能力薄弱。同时，慢性病管理不善，健康监测缺位，如王奶奶（85岁）曾因燃气泄漏险些酿成事故，凸显了安全干预的紧迫性。
（三）&ldquo;社安&rdquo;需求：社会融合严重不足与社交孤岛化
数据：社区参与维度高风险5人，中风险29人占比34.7%，远高于其他维度；邻里关系维度高风险4人，中风险3人。
分析：老人因身体机能衰退、活动范围受限及缺乏吸引力强的社交平台，被排除在社区公共生活之外。如兰园社区刘爷爷（80岁），全年仅参与1次社区活动，社会连接极其脆弱。
<h2>三、理论框架与服务模式</h2>
<h2>（一）理论基础</h2>
1、生态系统理论：着眼于&ldquo;人在情境中&rdquo;的全系统干预
生态系统理论强调，个人的行为与心理状况是与其所处的环境系统持续互动的结果。要解决高龄独居老人的复杂问题，必须超越其个人层面，对其所处的环境系统进行干预。在本案例中，我们系统性地解构并重构了服务对象的生态系统：
微观系统（个人身心）：这是干预的直接层面。我们通过专业量表（GAD-7/PHQ-9）评估老人的心理状态，通过ADL评分了解其生活自理能力，干预措施直接作用于改善个人的情绪、认知、身体健康与安全意识。例如，为高风险老人提供的心理疏导和健康监测，旨在强化其个人系统的稳定性和韧性。
中观系统（家庭、邻里、朋辈）：这是连接个人与社区的枢纽，也是&ldquo;三安行动&rdquo;发力的关键点。
家庭方面，我们通过家庭辅导、建立家属联络机制，试图修复或强化日益薄弱的家庭支持功能，如促使杨爷爷的养女增加探望频率。
邻里与朋辈方面，通过组建&ldquo;银龄互助队&rdquo;、建立&ldquo;1+3&rdquo;结对机制，我们有意地将孤立的个体连接成支持性的朋辈群体。低龄老人志愿者与高龄老人之间形成的新的社会连接，有效弥补了家庭支持的不足，重构了老人的非正式支持网络。
宏观系统（社区政策、文化、资源）：这是服务可持续的保障。我们积极推动&ldquo;五社联动&rdquo;机制，整合社区组织、志愿者、慈善资源，并链接&ldquo;民生微实事&rdquo;等政策项目。此举不仅为服务输入了持续的资源，更致力于营造一个尊老、敬老、助老的社区文化与支持性政策环境，从宏观层面为所有老年人创造一个更友好的生存空间。
2、优势视角：从&ldquo;问题缺陷&rdquo;到&ldquo;潜能资源&rdquo;的范式转变
优势视角反对将服务对象视为充满问题的&ldquo;弱者&rdquo;，而是坚信每个人、每个群体、每个社区都拥有内在的资源和潜能。本案例的核心创新之一，正是对这一理念的贯彻：
发掘与激活个体优势：我们看待低龄健康老人，不再仅仅是&ldquo;准服务对象&rdquo;，而是&ldquo;有待开发的宝贵资源&rdquo;。他们拥有时间、精力、共同的成长背景（同理心）以及为社区贡献价值的强烈愿望。组建&ldquo;银龄互助队&rdquo;正是为了激活这些被忽视的优势。
促进赋权与价值重塑。通过担任志愿者，低龄老人从&ldquo;被服务者&rdquo;转变为&ldquo;服务提供者&rdquo;，这一角色的转变极大地提升了他们的自我效能感和社会价值感。他们不再是社会的&ldquo;负担&rdquo;，而是社区建设中不可或缺的力量。这种&ldquo;以老助老&rdquo;的模式，在有效补充服务人力的同时，更实现了对两类老年群体的双重赋权，打破了老年人是纯粹消耗者的刻板印象。
构建社区内生动力。优势视角的运用，使得社区助老服务从外部&ldquo;输血&rdquo;转向内部&ldquo;造血&rdquo;。&ldquo;银龄互助&rdquo;形成了一种可持续的内生循环机制，减少了对外部专业资源的绝对依赖，增强了社区自我解决问题的能力。
（二）服务模式：&ldquo;三安&rdquo;分层分类精准服务模式
基于上述理论，我们构建了&ldquo;三安&rdquo;分层分类精准服务模式。该模式的核心在于以数据驱动决策，实现资源的最优配置，确保有限的服务资源能够精准投放到最需要、最有效的环节。
该模式的运作流程如下：
第一步：精准化评估与建档
利用标准化工具（《三安行动老年人建档表》）进行入户评估，采集心理、安全、社交3大类15项数据。这一过程将抽象的&ldquo;需求&rdquo;转化为可量化的&ldquo;风险分数&rdquo;，为后续分层提供了客观依据。
第二步：多维度的风险分层
打破传统的单一维度分类，从&ldquo;心安&rdquo;、&ldquo;身安&rdquo;、&ldquo;社安&rdquo;三个独立的维度对每位老人进行风险评估，分别划定低、中、高三个风险等级。这种多维分层使我们能够清晰识别：
针对复合型高风险对象，如在心理和身体健康维度均为高风险的老人，需要立即启动全方位、高强度的综合介入。
针对单一维度高风险对象，如仅在&ldquo;社安&rdquo;维度高风险（社区参与度极低）的老人，则可重点施加社交激活服务，避免服务资源的浪费。
第三步：差异化的响应与服务内容
针对不同维度的不同风险等级，制定并执行严格对应的服务清单：
低风险服务对象提供预防与发展性服务。以不定期走访、普及性讲座、大型社区活动为主，目标是维持良好状态，预防问题发生。
中风险服务对象提供介入与支持性服务。启动个案管理、开展主题小组活动、链接常规资源（如家庭医生），目标是阻断问题恶化，提供系统性支持。
高风险服务对象开展治疗与危机干预服务。采取高频次探访、链接专业心理/医疗资源、进行安全环境改造、建立紧急响应网络，目标是处理危机，缓解严重问题。
第四步：动态化监测与反馈闭环
服务并非一成不变。通过定期更新建档表数据，动态监测服务对象的状况变化，并根据其风险等级的变化及时调整服务策略。例如，一位老人经过心理干预后，其&ldquo;心安&rdquo;风险等级可能从高危降至中危，服务重点也随之从危机干预转向巩固性支持。
&ldquo;三安&rdquo;分层分类服务模式，本质上是一种社会工作的&ldquo;精准治理&rdquo;。它确保了服务干预的针对性（对焦真实需求）、经济性（资源高效利用）和有效性（服务措施与问题层级匹配），从而系统性地提升了整个项目的专业效能与服务品质。
四、服务计划与实施过程
本项目的实施并非简单的线性推进，而是一个&ldquo;评估-介入-再评估-优化介入&rdquo;的螺旋式上升过程。我们将其系统性地划分为三个阶段，确保服务从精准启动到可持续深化的完整闭环。
（一）第一阶段：精准摸排与联合建档&mdash;&mdash;从&ldquo;模糊群体&rdquo;到&ldquo;清晰画像&rdquo;
此阶段是整个项目的基石，目标是实现服务对象从&ldquo;群体模糊&rdquo;到&ldquo;个体精准&rdquo;的转变。
1、组建跨界团队与能力建设
我们组建了&ldquo;社工核心引领+志愿者广泛参与&rdquo;的摸排小组。在入户前，对10名志愿者进行了为期一天的专项培训，内容涵盖老年沟通技巧、量表使用规范、隐私保护伦理以及安全隐患初步识别。这不仅提升了数据质量，更是一次志愿者的赋能过程。
2、&ldquo;情境化&rdquo;入户访谈与评估
我们摒弃了&ldquo;填表式&rdquo;走访，采用&ldquo;半结构化访谈&rdquo;与&ldquo;参与式观察&rdquo;相结合的方法。在运用GAD-7、PHQ-9等量表进行标准化评估的同时，社工与志愿者通过拉家常、观察老人居住环境（如查看厨房燃气管道、卫生间防滑设施）、了解其日常动线，在真实情境中捕捉数据无法完全呈现的鲜活细节。例如，在评估梅园社区王奶奶时，我们不仅记录了其PHQ-9评分，更通过观察发现她因担心摔倒而减少去洗手间的次数，这揭示了其身心健康问题的相互交织。
3、构建动态风险分布数据统计表与产出
将所有数据录入《三安行动老年人建档表》后，我们利用简单的数据可视化工具，生成了花山街道困难老人&ldquo;三安&rdquo;风险分布数据统计表。这张表格直观地显示了各风险等级老人的聚集情况。从数据显示&ldquo;社安&rdquo;维度的社区参与风险最为普遍，而&ldquo;身安&rdquo;维度的健康风险最为急迫，为下一阶段的资源调配提供了科学依据。
（二）第二阶段：分层分类介入与联动服务&mdash;&mdash;从&ldquo;统一供给&rdquo;到&ldquo;精准滴灌&rdquo;
此阶段是项目的主体，我们依据第一阶段风险分布数据统计表，开展多层次、多维度的专业介入。
1、&ldquo;心安&rdquo;服务
构建&ldquo;预防-发展-治疗&rdquo;三阶心理支持全周期管理体系。
对高风险老人以个案管理为核心。如针对张爷爷，社工制定了分阶段的目标：初期以建立信任、提供情感支持为主；中期链接医疗资源并开展情绪疏导服务，协助其正确的面对病情，并积极的应对，后期则与家属进行恳谈，协助构建新的家庭沟通模式，重塑支持网络。整个过程持续跟进，并定期评估干预效果。
对中风险老人邀请其参与活动，并通过支持性小组，促进组员情绪表达与经验交流，形成小范围的朋辈支持系统，除此之外组建志愿服务团队，开展幸福敲门计划，为有需要的老人提供服务。
对低风险老人将心理健康知识融入&ldquo;冬日送暖&rdquo;等慰问活动中，开展&ldquo;积极老龄化&rdquo;主题讲座，普及心理健康常识，提升整体群体的心理韧性和自我调适能力。
2、&ldquo;身安&rdquo;服务
实施&ldquo;硬件改造+健康守护+意识提升&rdquo;组合拳
&ldquo;安全到家&rdquo;行动不仅安装设备，更是一个社区安全教育的过程。安全工程师在安装烟雾报警器时，会向老人及左邻右舍讲解其工作原理和应对方法。&ldquo;安全积分制&rdquo; 则巧妙地将行为主义理论应用于实践，老人通过参与防火、防骗培训积累积分兑换物资，有效提升了其学习安全知识的主动性与持久性。除此之外社区通过惠民资金为有需要的老人上门安装扶手，提高家庭安排系数，降低安全风险。
我们联同社区、百康门诊、家庭医生，组织开展便民义诊、上门随访等服务，为24名中高风险慢病老人家庭提供医疗监测、疾病预防、情绪支持与陪伴就医服务，实现了全面关照。
3、&ldquo;社安&rdquo;服务
破冰社交孤岛，重构&ldquo;邻里-社区-代际&rdquo;三维支持网络
形成银龄互助队&ldquo;1+3&rdquo;结对帮扶模式。一方面为志愿者提供&ldquo;沟通技巧&rdquo;微培训，并为低龄老人志愿者提供持续的团队督导，处理其在服务中遇到的挫败感与压力，保障了这一模式的可持续性与专业性。
精心设计活动打造老年人品牌服务，确保其吸引力与持续性。&ldquo;老友茶聚&rdquo;每月一期，主题切合老人实际需求（如智能手机使用、防金融诈骗），使其成为老人每月期盼的固定社交场合。&ldquo;社区文化节&rdquo;则营造了浓厚的社区敬老文化，让老人的价值在公共空间中被看见、被认可。
通过&ldquo;暖巢行动&rdquo;、&ldquo;&lsquo;蔬&rsquo;送爱心&rdquo;等活动深化邻里关照，我们有意引导跨代际的参与。儿童志愿者的加入，为服务注入了活力，让老人感受到孙辈的温暖；而对孩子而言，这是一堂生动的生命教育与社区责任课，构建了全龄友好的社区氛围。
（三）第三阶段：成效评估与模式固化&mdash;&mdash;从&ldquo;项目化运行&rdquo;到&ldquo;制度化沉淀&rdquo;
此阶段旨在将项目成果固化为可持续的社区资产，确保&ldquo;三安行动&rdquo;超越单一项目生命周期。
1、多元化成效评估体系
对比前后测数据，如高风险老人PHQ-9评分下降率、安全隐患整改率、活动参与率等，客观衡量服务成效。
通过深度访谈和焦点小组，收集服务对象、家属、志愿者及合作方的叙事性反馈。例如，刘爷爷描述自己从&ldquo;等日子&rdquo;到&ldquo;盼活动&rdquo;的心态转变，是任何数据都无法替代的成效证明。
反思项目执行中的得失，如资源链接的顺畅度、志愿者的管理机制等，为未来工作提供优化方向。
2、知识管理与模式固化
项目的最终产出不仅是服务了多少老人，更是将实践中积累的智慧沉淀下来。我们系统梳理服务流程、风险预案、志愿者管理、合作伙伴维系等经验，编制成 《三安行动服务手册》 。这本手册成为花山街道乃至更大范围内，开展类似服务的标准化操作指南与工具箱，实现了从&ldquo;人走政息&rdquo;的经验式服务，到可复制、可推广的制度化模式的跃升，确保了项目影响的深远与持久。
<h2>五、专业反思与探索阶段总结</h2>
花山街道"三安行动"高龄独居困难老人帮扶工作的探索阶段，通过实践检验与系统反思，初步形成了社会工作介入特殊老年群体服务的本土化经验。该阶段的核心价值在于通过试错与经验积累，为后续服务优化奠定实践基础。
<h3>1、经验总结</h3>
在风险识别层面，初步构建的风险分级评估体系显示出较好的精准度，对98户高龄独居困难老人的风险识别准确率达85%，为差异化服务提供了科学依据。分层服务机制的实践验证了其可操作性，特别是针对高风险老人建立的每周探访机制已稳定落地，通过社工定期入户、紧急呼叫设备联动等措施，有效降低了意外事件发生率。
<h3>2、问题反思</h3>
探索过程中暴露出的核心问题可概括为"三缺"：一是资源渠道稳定性不足，商户捐赠依赖临时动员模式，导致物资供给与老人实际需求匹配度较低；二是跨部门协作效率偏低，各平台资源联动仅靠社工力量不足以调动，虽街道给予支持，但并未形成长效机制，需要进一步提升。三是志愿者激励措施单一，服务积分兑换仅限社区超市，对年轻志愿者的吸引力有限，影响队伍稳定性。
<h3>3、优化展望</h3>
下一阶段将聚焦问题导向的精准改进：在资源整合方面，推动商户接洽从"被动动员"转向"需求对接"模式，根据老人健康状况、生活习惯定制捐赠清单（如糖尿病老人低糖食品包、行动不便老人助行器具等）；在协作机制上，试点"1+N"快速响应流程，将跨部门协调节点压缩至3个以内；在志愿者管理上，实施模块化培训课程改革，将原有6周培训周期压缩至4周，通过"理论+情景模拟+实操考核"的三段式设计提升培训效率。
探索阶段的价值不在于完美执行，而在于通过可控试错积累本土化经验。社会工作介入特殊老年群体服务时，需在标准化流程与个性化需求间寻找动态平衡，这一过程本身即是专业成长的重要组成部分。<img src="http://www.cdcn.org.cn/upfiles/5d/736df115113a04214de72e76358666.jpg" />便民服务<img src="http://www.cdcn.org.cn/upfiles/31/fba0769a4650243909bac55dc50fd8.jpg" />义诊服务 <img src="http://www.cdcn.org.cn/upfiles/1e/82908e68442698c85382be4b018ba6.jpg" />适老化改造<img src="http://www.cdcn.org.cn/upfiles/a9/49b018625abc14d7157e73eb7874d9.jpg" />认知激活小组

本案例以武汉市东湖高新技术开发区花山街道的高龄独居困难老人为服务对象，针对该群体普遍面临的心理健康缺失、居家安全隐患与社交孤岛化三大核心问题。花山街道社工站运用“生态系统理论”和“优势视角”，设计并执行了“三安行动”品牌项目。通过“精准摸排-分层分类-联动介入-动态评估”的专业服务流程，构建了以“多元共治”为引擎的“心安、身安、社安”三位一体支持++体系。案例详细呈现了从需求评估、理论应用、服务策划与实施到成效评估与反思的全过程，展现了社会工作在整合社区资源、回应复杂民生需求、推动社区治理现代化中的专业价值，为城市老龄化背景下的社区养老服务提供了可复制的实践范式。

“心安、身安、社安”：构建高龄独居困难老人的社区支持网络 ——花山街道社工站“三安行动”社会工作服务案例

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